生殖道瘺

女性生殖器官瘺

    生殖道瘺是指生殖道與其臨近器官間有異常通道。臨床上以尿瘺最多見(jiàn)，其次為糞瘺。

尿瘺和糞瘺

    尿瘺

    1、產(chǎn)傷  產(chǎn)傷引起尿瘺以往在我國(guó)農(nóng)村常見(jiàn)。1981年國(guó)內(nèi)資料顯示，產(chǎn)傷引起的尿瘺占90%以上。產(chǎn)傷所致的尿瘺多因難產(chǎn)處理不當(dāng)所引起，有壞死型和創(chuàng)傷型兩類。壞死型尿瘺是由于骨盆狹窄或頭盆不稱，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，陰道前壁、膀胱和尿道長(zhǎng)時(shí)間被胎先露部壓迫，以致局部缺血、壞死脫落而形成尿瘺；創(chuàng)傷型尿瘺是產(chǎn)科助手手術(shù)或剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)直接損傷所致。

    2、婦科手術(shù)損傷  目前，婦科手術(shù)所致尿瘺的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。通常是由于手術(shù)時(shí)組織粘連誤傷輸卵管或因輸尿管末端游離過(guò)度導(dǎo)致的輸尿管陰道瘺，也可誤傷膀胱造成膀胱陰道瘺。經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)可誤傷膀胱、尿道而形成膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺。

    3.其他  膀胱結(jié)核、生殖器放射治療后、晚期生殖道或膀胱癌腫、宮旁或尿道旁注射硬化劑，長(zhǎng)期放置子宮托、膀胱結(jié)石以及先天性輸尿管口異位畸形等，均能導(dǎo)致尿瘺，但并不多見(jiàn)。

    糞瘺

    分娩時(shí)胎頭長(zhǎng)時(shí)間停滯在陰道內(nèi)，陰道后壁及直腸受壓，造成缺血壞死是形成糞瘺的主要原因；Ⅲ度會(huì)陰撕裂，修補(bǔ)后直腸未愈合，或會(huì)陰切開縫合時(shí)，鋒線穿透直腸粘膜未被發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致直腸陰道瘺。長(zhǎng)期放置子宮托不取出、生殖道癌腫晚期破潰或放療不當(dāng)?shù)纫部梢�起糞瘺。此外，新生兒天性直腸陰道瘺常合并肛門閉鎖。

尿瘺

    尿瘺

    1、漏尿  病因不同出現(xiàn)漏尿的時(shí)間也不同.分娩時(shí)壓迫及手術(shù)時(shí)組織剝離過(guò)度所致的壞死型尿瘺，多在產(chǎn)后及手術(shù)后3—7日開始漏尿。手術(shù)直接損傷者術(shù)后立即開始漏尿。漏尿的表現(xiàn)形式因瘺孔部位不同而不同，如膀胱陰道瘺通常不能控制排尿，尿液均由陰道流出；尿道陰道瘺僅在膀胱充盈時(shí)才漏尿；一側(cè)性輸尿管陰道瘺因健側(cè)尿液仍可進(jìn)入膀胱，在漏尿同時(shí)仍有自主排尿；膀胱內(nèi)瘺孔極小或瘺道曲折迂回者在某種體位可能不漏尿，變更體位后出現(xiàn)漏尿。

    2、外陰皮炎  由于尿液長(zhǎng)期浸漬刺激，外陰部甚至臀部及大腿內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)皮炎，范圍較大。繼發(fā)感染后，患者感外陰灼痛，行動(dòng)不便。

    3、尿路感染  伴有膀胱結(jié)石者多有尿路感染，出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急癥狀。

    4、閉經(jīng)  不少患者長(zhǎng)期閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，其原因尚不清楚，可能與精神創(chuàng)傷有關(guān)。

糞瘺

    糞瘺

    直腸陰道瘺瘺孔較大者，多量糞便經(jīng)陰道排出，稀便時(shí)更是持續(xù)外流，無(wú)法控制。若瘺孔小且分糞便成形時(shí)，陰道內(nèi)可無(wú)糞便污染，但出現(xiàn)陰道內(nèi)陣發(fā)性排氣現(xiàn)象，若為稀糞則糞便可由陰道流出。

    除先天性糞瘺外，一般均有明確病因。大的直腸陰道瘺在陰道窺器暴露下能直接窺見(jiàn)瘺孔。瘺孔小者往往在陰道后壁只見(jiàn)到一顏色鮮紅的小肉芽樣組織，若用探針從此處探測(cè)，同時(shí)用另一手示指放入直腸內(nèi)能直接接觸到探針即可確診。小腸或結(jié)腸陰道瘺需經(jīng)鋇劑灌腸方能確診。

女性泌尿系統(tǒng)

    是指生殖道與泌尿道之間形成的異常通道。根據(jù)泌尿生殖道瘺的發(fā)生部位，可分為膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺、尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺及輸尿管陰道瘺等。臨床上以膀胱陰道瘺最多見(jiàn)，有時(shí)可同時(shí)并存兩種或多種類型的尿瘺。

    糞瘺是指腸道與生殖道之間有異常通道，致使糞便由陰道排出，以直腸陰道瘺居多。

    通過(guò)詢問(wèn)病史，不難找出尿瘺發(fā)生的原因，需仔細(xì)進(jìn)行婦科檢查以明確瘺孔的部位、大小及其周圍瘢痕情況，還應(yīng)了解陰道有無(wú)狹窄，尿道是否通暢以及膀胱的容積、大小等，制定合理的治療方案。對(duì)特殊病例需進(jìn)行下列輔助檢查：

瘺口位置

    1、亞甲藍(lán)試驗(yàn)  目的在于鑒別膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺或輸尿管陰道瘺，并可協(xié)助辨認(rèn)位置不明的極小瘺孔。將200ml稀釋亞甲藍(lán)溶液經(jīng)尿道注入膀胱，若見(jiàn)到有藍(lán)色液體經(jīng)陰道壁小孔溢出者為膀胱陰道瘺；藍(lán)色液體白宮頸外口流出者為膀胱宮頸瘺；陰道內(nèi)流出清亮尿液，說(shuō)明流出的尿液來(lái)自腎臟，則屬輸尿管陰道瘺。

輸尿管陰道瘺

    2、靛胭脂試驗(yàn)  亞甲藍(lán)試驗(yàn)瘺孔流出清亮液的患者，靜脈推注靛胭脂5ml，10分鐘內(nèi)見(jiàn)到瘺孔流出藍(lán)色尿液，為輸尿管陰道瘺。

    3、膀胱、輸尿管鏡檢查  膀胱鏡能了解膀胱內(nèi)有無(wú)炎癥、結(jié)石、憩室，瘺孔位置和數(shù)目等。必要時(shí)行雙側(cè)輸尿管逆行插管及輸尿管鏡檢查，確定輸尿管瘺的位置。

插入膀胱鏡

旋轉(zhuǎn)膀胱鏡

雙腎平掃排泄性尿路造影

    4、排泄性尿路造影  在限制飲水12小時(shí)及充分的腸道準(zhǔn)備下，靜脈注射76%泛影葡胺20ml后，分別于注射后5、15、30、45分鐘攝片，以了解雙側(cè)腎功能及輸尿管有無(wú)異常，用于診斷輸卵管陰道瘺、結(jié)核性尿瘺和先天性輸尿管異位。

輸尿管生理狹窄

    5、腎顯像  能了解雙側(cè)腎功能和上尿路通暢情況。若初步診斷為輸尿管陰道瘺，腎顯像顯示一側(cè)腎功能減退和上尿路排泄遲緩，即表明輸尿管瘺位于該側(cè)。

    治療  均需手術(shù)治療。結(jié)核、癌腫所致尿瘺者，應(yīng)先針對(duì)病因進(jìn)行治療。產(chǎn)后和婦科手術(shù)后7日內(nèi)發(fā)生的尿瘺，經(jīng)放置導(dǎo)尿管或輸尿管導(dǎo)管后，偶有自行愈合的可能。年老體弱不能耐受手術(shù)者，考慮采用尿收集器保守治療。

    均需手術(shù)治療，手術(shù)或產(chǎn)傷引起的糞瘺應(yīng)即時(shí)修補(bǔ)。先天性直腸陰道瘺無(wú)合并肛門閉鎖者在15歲左右月經(jīng)來(lái)潮后進(jìn)行修補(bǔ)，過(guò)早手術(shù)可引起陰道狹窄。壓迫壞死造成的糞瘺，應(yīng)等待3—6個(gè)月，炎癥完全消退后再行手術(shù)。

    預(yù)防產(chǎn)時(shí)處理時(shí)避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；注意保護(hù)會(huì)陰，避免會(huì)陰Ⅲ度撕裂；會(huì)陰裂傷縫合后應(yīng)常規(guī)肛查，發(fā)現(xiàn)有縫線穿透直腸粘膜時(shí)，應(yīng)立即拆除重縫；避免長(zhǎng)期放置子宮托不取出；生殖道癌腫放射治療時(shí)，應(yīng)掌握放射劑量和操作技術(shù)。

    1、體位 

    俯臥蛙泳式位

俯臥蛙泳式位

俯臥蛙泳式位

區(qū)域性麻醉

    2、麻醉方式 

    根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短可選擇鞍麻、連續(xù)硬膜外麻醉、脊—硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

    3、向心分離法修補(bǔ)術(shù)的步驟 

    適用于各種經(jīng)陰道修補(bǔ)的瘺孔，尤其是較大的瘺孔。

暴露瘺孔

    （1）暴露瘺孔：用單葉陰道拉鉤向上提拉陰道后壁，充分暴露陰道前壁的瘺孔。

    （2）分離陰道黏膜：在瘺孔邊緣2cm左右，將陰道黏膜切開一個(gè)小口，用彎剪鈍性分離陰道壁與膀胱之間的間隙。以瘺孔為中心，邊環(huán)行分離陰道壁與膀胱壁之間間隙，邊剪開陰道壁，然后，自陰道黏膜切緣向瘺孔方向分離陰道黏膜至瘺孔邊緣3-5mm或達(dá)瘢痕難以分離處為止。

將陰道黏膜切開一個(gè)小口

分離陰道壁與膀胱之間的間隙

    （3）翻轉(zhuǎn)縫合游離的陰道黏膜：用2-0可吸收線全層、間斷縫合翻轉(zhuǎn)的陰道黏膜以閉合瘺孔�？p合針距0.5cm，縫緣0.5cm，以免過(guò)稀滲尿、過(guò)密影響。

翻轉(zhuǎn)縫合游離的陰道黏膜

翻轉(zhuǎn)縫合游離的陰道黏膜

    （4）測(cè)試修補(bǔ)效果：向膀胱內(nèi)注入100ml亞甲藍(lán)稀釋液，觀察吻合口處有無(wú)滲液。無(wú)滲液為修補(bǔ)效果好，有滲液再用可吸收線行褥式間斷縫合陰道筋膜。如用1號(hào)絲線縫合，注意不要穿透修補(bǔ)處的陰道壁，防止尿結(jié)石。

縫合陰道黏膜

    （5）縫合陰道黏膜：用1—0可吸收線間斷縫合陰道黏膜，注意與內(nèi)層縫合垂直或交叉。

    4、離心分離法修補(bǔ)術(shù)的步驟

    適用于修補(bǔ)中、小瘺孔。

    （1）暴露瘺孔：用陰道拉鉤向上提拉陰道后壁，暴露瘺孔。 

    （2）離心分離陰道黏膜：于瘺孔對(duì)側(cè)緣處用尖刀挑切開陰道黏膜全層，根據(jù)瘺孔的大小決定挑開的長(zhǎng)度，一般在2cm以內(nèi)，用彎剪刀或尖刀分離陰道膀胱間隙，處理對(duì)側(cè)及兩側(cè)陰道黏膜后，再行本側(cè)陰道黏膜的分離。

 

    （3）修剪瘺孔邊緣瘢痕：適當(dāng)修剪瘺孔邊緣瘢痕，造成新鮮創(chuàng)面以利于瘺口愈合。

    （4）縫合瘺孔：用3-0或4-0可吸收線間斷縫合膀胱壁全層，以橫向縫合為宜，針距以0.5cm，兩側(cè)緣距不少于0.3cm為宜。先半荷包縫合兩側(cè)角部，保留角部縫合線便于縫合膀胱第二層，褥式間斷縫合膀胱第二層。如用1號(hào)絲線縫合，不得穿透膀胱黏膜，以防形成膀胱結(jié)石。測(cè)試后無(wú)滲液、漏液者用0號(hào)可吸收線間斷縫合陰道黏膜。
注意：縫合瘺孔不得有張力，以防瘺修補(bǔ)術(shù)失敗。另外，輸尿管距瘺孔邊緣近的患者應(yīng)采用向心分離術(shù)。

 

    （5）安放導(dǎo)尿管：沖洗膀胱內(nèi)的血凝塊，保持尿液引流通暢。

    術(shù)后必須留置導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺7—14日，保證膀胱引流通暢，發(fā)現(xiàn)阻塞及時(shí)處理。術(shù)后每日補(bǔ)液量不應(yīng)少于3000ml，目的是增加尿量起到?jīng)_洗膀胱的作用，防止發(fā)生尿路感染。外陰部應(yīng)每日擦洗干凈。術(shù)后給予廣譜抗生素預(yù)防感染。已服用雌激素制劑者，術(shù)后繼續(xù)服用一個(gè)月。

    絕大多數(shù)尿瘺可以預(yù)防，預(yù)防產(chǎn)傷所致的尿瘺更重要。認(rèn)真進(jìn)行產(chǎn)前檢查，細(xì)致觀察產(chǎn)程，正確處理異常分娩，防止第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和滯產(chǎn)。經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)時(shí)，術(shù)前必先導(dǎo)尿，小心使用手術(shù)器械，術(shù)后常規(guī)檢查生殖泌尿道有無(wú)損傷。對(duì)產(chǎn)程長(zhǎng)、膀胱及陰道受壓過(guò)久、疑有損傷可能者，產(chǎn)后應(yīng)留置導(dǎo)尿管持續(xù)開放10—14日，保持膀胱空虛，有利于改善局部血運(yùn)和防止尿瘺形成。婦科手術(shù)損傷所致的尿瘺多系子宮全切除術(shù)時(shí)損傷輸尿管，應(yīng)對(duì)盆腔內(nèi)器官有廣泛粘連者先充分暴露輸尿管，明確解剖關(guān)系后再行子宮切除術(shù)；若術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有輸尿管或膀胱損傷，應(yīng)即時(shí)修補(bǔ)。

    1. 手術(shù)時(shí)間的選擇

    機(jī)械損傷所致新鮮清潔瘺孔一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即手術(shù)修補(bǔ)。壞死型尿瘺或瘺孔伴感染者應(yīng)等待3—6個(gè)月，待炎癥消除、瘢痕軟化、局部血供恢復(fù)正常后再行手術(shù)。瘺管修補(bǔ)失敗后至少應(yīng)等待3個(gè)月后再行手術(shù)。膀胱內(nèi)有結(jié)石伴炎癥者，應(yīng)在控制炎癥后行取石和修補(bǔ)術(shù)。對(duì)月經(jīng)定期來(lái)潮者，應(yīng)在月經(jīng)凈后3—7日內(nèi)手術(shù)。

尿路X線平

尿路X線平

    2. 手術(shù)途徑的選擇 

    手術(shù)途徑有經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)陰道腹部聯(lián)合等。原則上應(yīng)根據(jù)瘺孔類型和部位選擇不同途徑。絕大多數(shù)膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺可經(jīng)陰道手術(shù)，輸尿管以電腦瘺多需經(jīng)腹手術(shù)。

    3. 術(shù)前準(zhǔn)備 

    目的是為手術(shù)創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)傷口愈合。

    方法：

    ① 老年婦女或閉經(jīng)患者，術(shù)前口服雌激素制劑半月，促進(jìn)陰道上皮增生，利于傷口愈合。

    ② 常規(guī)進(jìn)行尿液檢查，有尿路感染者應(yīng)先控制感染，再行手術(shù)。

    ③ 術(shù)前數(shù)小時(shí)開始應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

    手術(shù)必須選擇適當(dāng)體位，暴露滿意，耐心細(xì)致，游離清楚充分，分層縫合，縫合時(shí)無(wú)張力。必要時(shí)用周圍組織物填塞加固縫合。

    婦科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致女性生殖道瘺。女性生殖道瘺按其生殖道的部位不同可分為尿瘺和糞瘺，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，婦科手術(shù)的技術(shù)也發(fā)展迅猛，一些切除性的手術(shù)受到廣大患者的青睞，但是由于術(shù)中損傷引起的疾病也日益增多，一些婦科手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致女性生殖道痿的發(fā)生。女性在進(jìn)行較難的婦科手術(shù)時(shí)，如果醫(yī)生不熟悉組織解剖或是操作不仔細(xì)都有可能誤傷患者的輸尿管或是患者的其他生殖器官，導(dǎo)致女性生殖道瘺的發(fā)生。因此在患者進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)一定要選擇正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療，以免因手術(shù)技術(shù)差或其他因素導(dǎo)致女性生殖道瘺的發(fā)生，造成患者無(wú)法挽回的巨大損失。而且一旦發(fā)現(xiàn)自己患有女性生殖道瘺也要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查確診，并積極的聽(tīng)從醫(yī)生安排進(jìn)行相應(yīng)治療，爭(zhēng)取早日恢復(fù)健康。

    女性生殖道瘺會(huì)復(fù)發(fā)。引發(fā)女性生殖道瘺的原因有很多，比如女性生產(chǎn)時(shí)造成的損傷、手術(shù)帶來(lái)的破環(huán)、癌瘤的長(zhǎng)期浸潤(rùn)都會(huì)導(dǎo)致女性生殖道瘺的發(fā)生，患者要根據(jù)不同的病情制定相應(yīng)的治療方案。而且此病是極易復(fù)發(fā)的婦科疾病，在女性將此病治愈后如果沒(méi)有很好的對(duì)自己進(jìn)行保護(hù)，再次妊娠或是進(jìn)行一些婦科疾病治療時(shí)一旦手術(shù)不仔細(xì)，對(duì)女性的生殖道或是其他生殖器官造成再次損傷，而且沒(méi)有得到很好的治療，那么女性生殖道瘺就會(huì)復(fù)發(fā)。再次復(fù)發(fā)的女性生殖道瘺不僅會(huì)給治療增加難度，還會(huì)影響治療的效果。因此治愈后的患者應(yīng)保證自己身體的健康，以免進(jìn)行婦科手術(shù)或分娩時(shí)造成器官的再次損傷導(dǎo)致此病復(fù)發(fā)，讓患者承受二次疾病帶來(lái)的折磨。而且發(fā)現(xiàn)此病的患者也要盡早的進(jìn)行治療，切忌不要盲目的用藥，以免給自己帶來(lái)不必要的傷害。

    女性生殖道瘺會(huì)導(dǎo)致不孕。女性生殖道瘺嚴(yán)重的患者尿液不受自己控制，經(jīng)常性的外流，從而導(dǎo)致患者的陰部長(zhǎng)期浸泡在尿液當(dāng)中，不僅會(huì)滋生細(xì)菌還有可能導(dǎo)致一些疾病的發(fā)生，再加上患有女性生殖道瘺的女性生殖器官會(huì)發(fā)生破損，若患者不加以治療，各種疾病相互的交叉感染，最后極易導(dǎo)致女性不孕的發(fā)生。而且長(zhǎng)期的尿液刺激還會(huì)并發(fā)患者陰道瘢痕狹窄或部分閉鎖，陰道閉鎖影響男女性交，使精子不能很好的和卵子結(jié)合從而發(fā)生不孕，嚴(yán)重影響夫妻感情和家庭幸福。所以女性一旦發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)類似以上的患病癥狀，一定要及時(shí)的前往正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療，以免延誤治療的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致不孕的發(fā)生，造成患者無(wú)法挽回的嚴(yán)重后果。

    女性生殖道瘺和女性的生殖損傷有關(guān)，漏尿?yàn)樵摬〉闹饕�癥狀，尿液會(huì)不受控制的不斷從患者的陰道處流出，時(shí)間久了就會(huì)引發(fā)以下疾病的發(fā)生，1.泌尿系統(tǒng)疾�。河捎陂L(zhǎng)期受尿液的浸漬，患者的外陰部、臀部會(huì)發(fā)生不同程度的發(fā)炎、濕疹等造成患者局部刺癢和灼痛，嚴(yán)重的還會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)生，讓患者痛苦不已。2.閉經(jīng)：由于尿液不分白晝、季節(jié)不斷的從患者陰道流出，不僅影響女性的正常工作與生活，還有可能影響患者的精神，從而造成閉經(jīng)的出現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有10-15%的患者會(huì)發(fā)生繼發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)稀少。女性生殖道瘺所引發(fā)的并發(fā)癥不僅折磨著患者身體，還讓患者的精神也飽受摧殘，因此在女性發(fā)現(xiàn)自己患有女性生殖道瘺時(shí)一定要及時(shí)的到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和治療，以免影響患者正常的生活與工作，給患者帶來(lái)不必要的損失。

    女性生殖道瘺指生殖道某處與鄰近器官之間形成的異常通道，臨床分為尿瘺和糞瘺。而女性在分娩時(shí)極易因難產(chǎn)未正確處理、暴力的助產(chǎn)及手術(shù)、醫(yī)療器械的直接傷害等造成患者的產(chǎn)后損傷，長(zhǎng)時(shí)間的不治療導(dǎo)致患者生殖道受損造成女性生殖道瘺的出現(xiàn)�；蚴钱a(chǎn)婦骨盆狹窄、胎兒過(guò)大、胎位不正，會(huì)引起膀胱、尿道和陰道等軟組織長(zhǎng)時(shí)間被擠壓在胎先露和母體恥骨聯(lián)合之間，使直腸受壓，因缺血壞死也會(huì)形成尿瘺、糞瘺。因此孕婦一定要注意產(chǎn)后的保養(yǎng)和治療，及時(shí)有效的治愈因分娩時(shí)所造成的損傷，以免因不治療導(dǎo)致女性生殖道瘺的出現(xiàn)，對(duì)患者造成極大的傷害。而且女性一旦發(fā)現(xiàn)自己患有女性生殖道瘺，應(yīng)盡早前往正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療檢查和治療，根據(jù)自己的病情采用正確的治療方法徹底治愈女性生殖道瘺。